​

 

 

TRANSCRIPTION DU TEXTE

​
 

La bronchiolite aiguë se diagnostique devant une dyspnée sifflante présentée par un enfant de moins d’un an. L’apparition de la dyspnée survient en général dans un contexte de rhinite, suivie de signes respiratoires. L’enfant présente une toux, des sibilants ou des crépitants, et parfois une polypnée ou des signes de lutte.

Cela peut se produire à tout moment de l’année. `

Si l’enfant présente plusieurs épisodes rapprochés de dyspnée sifflante avant l’âge d’un an, ou si le premier épisode survient après 12 mois, il faut envisager un autre diagnostic, comme par exemple l’asthme du nourrisson.

Cette recommandation concerne donc spécifiquement la prise en charge d’une 1ère bronchiolite chez un nourrisson de moins d’un an.

 

 

Quand vous recevez en consultation un enfant présentant un tableau de bronchiolite, la première chose à faire est une désobstruction rhinopharyngée.

Ensuite il faut évaluer la gravité et Il y a 8 paramètres à checker :

L’Etat général

La Fréquence cardiaque

Fréquence respiratoire

Y a-t-il des Pauses respiratoires

Une Respiration superficielle

Des Signes de lutte ?

Et quelle est la Prise alimentaire de l’enfant

Si possible : Evaluation de la saturation en Oxygène

 

Des critères de vulnérabilité sont également à rechercher ; et il y en a 4 :

Prématurité, Comorbidités, Contexte socio-éco défavorable, Contexte environnemental, c’est à dire un recours aux soins ne permettant pas un retour à domicile.

On parle de Prématurité lorsque l’enfant est né avant 36SA ou a moins de 2 mois d’âge corrigé.

Les principales comorbidités à prendre en compte sont une cardiopathie congénitale avec shunt, une pathologie pulmonaire chronique ou neuromusculaire, un déficit immunitaire, ou un polyhandicap

Autre rappel, les Signes de luttes respiratoires correspondent à l’utilisation des muscles respiratoires accessoires. Il faut rechercher un tirage intercostal inferieur, un tirage sterno-cléido-mastoïdien, un balancement thoraco-abdominal, ou un battement des ailes du nez

 

​

Une fois faite, l’évaluation de la gravité permet d’orienter la prise en charge du nourrisson.

BRONCHIOLITE GRAVE – Votre petit patient présente une bronchiolite grave et devra être hospitalisé immédiatement si un seul des signes suivants est retrouvé :

Altération de l’état général,

Modification de son comportement ou hypotonie,

FC > 180 ou < 80/min,

Polypnée > 70 ou bradypnée < 30 mesurée sur 1 min,

Observation de pauses respiratoire,

ou Respiration superficielle,

des Signes de luttes intenses,

une SaO2< 90% ou présence de cyanose, 

Réduction importante de la prise alimentaire voire un refus total.

Un transport médicalisé est recommandé après coordination avec le 15.

A l’hôpital, pourront être réalisés des examens complémentaires comme radio de thorax, NFS iono, et gaz du sang.

En cas d’apnées, épuisement respiratoire, hypercapnie, acidose, ou encore augmentation rapide des besoins en oxygène, le nourrisson sera orienté en soins intensifs ou réa.

La saturation en O2 devra être > 94% à l’éveil et > 90% au sommeil.

 

​

BRONCHIOLITE MODEREE - S’il s’agit d’une Bronchiolite modérée,

l’état général est conservé,

la FC est comprise entre 80 et 180/min,

polypnée entre 60-69/min,

pas de pause,

pas de respiration superficielle,

des signe de lutte modérés,

une SaO2 comprise entre 90 et 92% en AA,

et une prise alimentaire < à 50% des apports habituels sur les 3 derniers repas.

Donc dans ce cas de bronchiolite de gravité modérée, pas d’hospitalisation systématique, sauf si :  

• le nourrisson a moins de  2 mois,

• la Sa02 <92% rendant nécessaire un support O2,

• ou la prise alimentaire < 50% justifiant un support nutritionnel.

Les parents devront être informés du risque d’aggravation possible pendant les 48 premières heures et rester vigilants sur la prise alimentaire et l’état respiratoire de leur enfant.

Il faut programmer une nouvelle consultation 48h après l’évaluation initiale.

En cas de critères de vulnérabilité (préma, comorbidités, contextes socio-économique, et environnemental défavorables) la vigilance sera accrue et l’enfant sera revu quotidiennement tant que nécessaire.

Dans tous les cas, pas de traitement médicamenteux, ni de kinésithérapie de désencombrement bronchique SYSTEMATIQUE. C’est la nouveauté de cette recommandation qui fait encore débat.

Dans tous les cas, il faudra prescrire une désobstruction rhinopharyngée au sérum physiologique et fractionnement des repas. Le couchage à plat est préconisé selon les recommandations classiques de la Mort inattendue du nourrisson, car aucune étude ne permet de justifier le proclive dorsal.

​

​

BRONCHIOLITE LEGERE – Pour conclure à une bronchiolite légère, l’ensemble des critères suivants doit être présent. Nous sommes donc devant un enfant dont l’état général est conservé,

La FC 80-180/min,

La FR est normale,

pas de pauses respiratoires,

les  signes de luttes sont absents ou legers,

la SaO2 > 92%,  

et il prend au moins 50% de ses apports alimentaires habituels.

Dans ce cas, nous devons prescrire un fractionnement des repas et des désobstructions rhinopharyngées pluriquotidiennes. Aucun traitement médicamenteux n’est recommandé en dehors du Paracetamol si fièvre.  L’enfant devra être revu 48h après, ou plus précocement si aggravation. On rappelle encore qu’une bronchiolite peut s’aggraver dans les 48h premières heures d’évolution.

A ce propos, l’HAS vient de publier une « fiche conseil » à donner aux parents rappelant les consignes de surveillance et les signes d’alerte devant faire reconsulter.

 

 

CONCLUSION

Pour résumer les points essentiels de cette nouvelle recommandation :

Une bronchiolite aigue se diagnostique devant un premier épisode de dyspnée sifflante chez un enfant, ayant moins de 12 mois.

En pratique voici les étapes à suivre pendant la consultation : désobstruction rhinopharyngée, puis évaluation de la gravité selon les 8 critères sans oublier de prendre en compte les facteurs de vulnérabilité (prématurité, comorbidités, contexte socio-économique et environnemental). Cela permet d’orienter le patient et de planifier la surveillance.

L’hospitalisation doit être décidée devant le moindre signe de bronchiolite grave et envisagée en cas de bronchiolite modérée dans 3 situations : chez un enfant de < de 2 mois, ou si Sa02 < 92% ou si l’enfant prend moins de la moitié de ses des apports habituels.

Heureusement, la majorité des bronchiolites est de gravité légère et sera prise en charge en ambulatoire.

Aucun traitement médicamenteux n’est à prescrire en dehors Paracétamol si fièvre.

Pas de kinésithérapie respiratoire systématique.

En revanche, il faut impliquer les parents dans la surveillance de l’enfant et leur donner la fiche conseil dédiée pour les aider.

 

​

Bravo ! Vous êtes à jour des recommandations HAS pour la bronchiolite aigue du nourrisson ! A bientôt !

​

​

Lien vers la publication HAS